Angaben zum Abhol- und Zielort

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Transport (nicht erforderlich)

Ambulanzflug

Medizinische Flugbegleitung

Privater Krankentransport

Wer benötigt unsere Pflege?

Vorname des Patienten*

Nachname des Patienten*

Patientenstatus

Kann der Patient sprechen*

Nein

Ich bin mir nicht sicher

Kann der Patient gehen*

Nein

Ich bin mir nicht sicher

Erhält der Patient Sauerstoff*

Nein

Ich bin mir nicht sicher

Dringlichkeit der Rückführung *

Geben Sie den Dringlichkeitsgrad an, damit wir in dieser spezifischen Situation die richtige Unterstützung leisten können.

Zusätzliche Patienteninformationen (optional)

Hier können Sie Dateien, Fotos oder Videos anhängen. Zum Beispiel einen ärztlichen Bericht, eine Kopie des Reisepasses oder Fotos/Filme über die medizinische Situation des Patienten, seine Ausrüstung oder sein Hilfsmittel.

maximale Dateigröße 16mb

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